В основе медицины лежат два фундаментальных понятия – «здоровье» и «болезнь». С этими основными категориями связаны все теоретические и практические проблемы здравоохранения, так как любая медицинская деятельность направлена прежде всего на сохранение и укрепление здоровья людей, предупреждение и лечение болезней.

В современной литературе существует много различных трактовок понятия «здоровье», которые классифицируются следующим образом:

1) здоровье как отсутствие болезней;

2) здоровье и норма как тождественные понятия;

3) здоровье как единство морфологических, психоэмоциональных и социально-экономических понятий.

Для этих определений общим является понятие здоровья как нечто противоположное болезни.

Здоровье человека не может сводиться лишь к констатации отсутствия болезней, недомогания, дискомфорта. По определению ВОЗ, «здоровье является состоянием полноценного физического, духовного и социального благополучия, а не только отсутствием болезней и физических дефектов».

Выделяют еще так называемое третье (или промежуточное) состояние, которое близко то к здоровью, то к заболеванию, но не является ни тем ни другим. К нему относят: неврастению, потерю аппетита, раздражительность, головную боль, усталость и т. п. Оно характерно для людей курящих, употребляющих алкоголь, перемещающихся из одного часового пояса в другой, а также людей в период полового созревания и угасания половой функции, для женщин в предродовом и послеродовом периодах и в старости, когда происходит упадок жизнедеятельности организма.

Третье состояние снижает потенциальные возможности человека, не дает ему возможности использовать все психические и физические возможности, заложенные в него природой. В нем кроются истоки многих болезней, поэтому умение диагностировать это состояние, предотвращать и ликвидировать его – важнейшая задача медицинской науки и практического здравоохранения.

Здоровье и болезни отдельного человека в своей основе выражаются биологическими критериями приспособления, изменчивости, наследственности. У человека общебиологические качества не являются основополагающими, они опосредуются социальными условиями его жизни. Вот почему следует говорить о здоровье и болезнях людей и подходить к человеку необходимо не только как к биологическому организму, но и как к социальному существу, т. е. трактовать «здоровье» и «болезнь» как биосоциальные категории.

Невозможно понять и определить здоровье в отрыве от конкретной среды, в которой живет человек, поэтому грамотное определение здоровья возможно лишь на основе понимания сущности человека, проблемы соотношения социального и биологического.

Здоровье человека исследуется и измеряется на различных уровнях. Если речь идет об отдельных людях, говорят об индивидуальном здоровье, если об их сообществах – о групповом здоровье, если о здоровье населения, проживающего на определенной территории, – о здоровье популяции.

При оценке состояния здоровья каждый уровень требует своих подходов. Индивидуальное здоровье оценивается по персональному самочувствию, наличию или отсутствию заболеваний, трудоспособности, физическому состоянию и развитию и т. д. При оценке группового здоровья прибегают уже к специальным критериям.

Здоровье населения изучается и на социологическом уровне, т. е. на уровне общественного здоровья. Общественное здоровье отражает здоровье индивидуумов, из которых и состоит общество. Это не только медицинское понятие, а в значительной степени общественная, социально-политическая и экономическая категория, поскольку внешняя социальная и природная среда опосредуется через конкретные условия жизни – труд и быт.

Существуют три группы показателей, по которым судят о состоянии здоровья населения, – это:

1) демографические показатели;

2) показатели заболеваемости и инвалидности;

3) показатели физического развития.

Большая часть показателей здоровья квалифицирует наличие и распространенность заболеваний, несчастных случаев, случаев смерти, стойкой потери трудоспособности, дефектов и отставания в психическом и физическом развитии, так как для медицины характерно сосредоточение внимания на патологических состояниях, т. е. определение здоровья через характер и интенсивность заболеваний.

С понятием здоровья тесно связаны представления о факторах риска – состояниях, способствующих возникновению и развитию болезней. К числу главных факторов, определяющих здоровье, относятся:

1) факторы природной среды – климат данной территории, рельеф, флора и фауна местности, солнечная радиация, среднегодовая температура, комплекс космических факторов;

2) биологические и психологические факторы, которые характеризуют индивидуальность человека: наследственность, адаптационные свойства организма, темперамент, конституция, поведение, т. е. то, что характеризует индивидуальность человека;

3) социально-экономические факторы – социально-экономическое и политическое развитие общества, условия жизни, труд, быт и др.;

4) медицинские факторы – состояние здравоохранения, развитие медико-санитарных служб, дефекты и недостатки в организации медицинской помощи, медицинская активность населения.

Человек получает сочетанное воздействие взаимосвязанных и обусловливающих друг друга факторов, поэтому комплексное медико-социальное исследование состояния здоровья населения проводится с учетом влияния большего числа факторов, их взаимосвязи и ранговой оценки каждого из них.

Различают первичные факторы риска, которые зависят от социально-экономических, политических, природных условий, и вторичные факторы риска, которые способствуют возникновению патологических состояний и развитию болезней. Поэтому наряду с общепринятыми для характеристики здоровья показателями большое значение приобретают показатели, позволяющие оценить функциональное состояние организма по различным физиологическим и биохимическим сдвигам, которые еще не вызывают заболевания, но снижают адаптационные возможности организма и объединяются в понятие преморбидных состояний.

Наиболее адекватным критерием общественного здоровья служит категория образа жизни, а показателем – медико-социальный потенциал трудоспособности. Исследование общественного здоровья, особенно здоровья здоровых, имеет стратегическое значение в профилактике заболеваний и улучшении здоровья населения.

В настоящее время отмечается отрицательная тенденция к увеличению количества больных и лиц с факторами риска на фоне относительно небольшого удельного веса здоровых. Это делает особенно актуальным изучение состояния здоровья населения и решение проблем первичной профилактики болезней и различных патологических состояний.

Введение

Часть I

Глава 1. Демографические показатели

1.1 Возрастная структура населения

1.2 Динамика показателей воспроизводства населения

Глава 2. Показатели заболеваемости населения

2.1 Причины смерти

2.2 Обращаемость населения в лечебно-профилактические медицинские учреждения

2.3 Показатели инвалидности

Глава 3. Статистические методы исследования

3.1 Метод стандартизации

3.2 Средние величины и критерии разнообразия вариационного ряда

3.3 Метод рангов

3.4 Показатель относительного риска

3.5 Показатель соотношения

Глава 4. Планирование мероприятий

4.1 План мероприятий для городской администрации, лечебно профилактических медицинских организаций, образовательных организаций по предупреждению и профилактики заболеваний ЖКТ

4.2 План мероприятий по обучению студентов "Антитабачное гигиеническое воспитание молодёжи"

Часть 2

Заключение

Список литературы

Приложения

Введение

В отличие от фундаментальных, клинических и гигиенических наук "Общественное здоровье и здравоохранение" в значительной степени более динамична в своем развитии, должна своевременно и объективно отражать политические и социально-экономические реформы, так как влияние их результатов на здоровье населения и организацию медико-социальной помощи весьма существенно и не требует доказательств.

Учебная и научная дисциплина "Общественное здоровье и здравоохранение" призвана обеспечивать формирование аналитического мышления студента, его профориентацию с целью выработки умений и навыков по оценке состояния здоровья населения в целом и отдельных его групп, по поиску и разработке основных направлений по восстановлению здоровья населения, по анализу и оценке деятельности медицинских организаций, их структурных подразделений и отдельного врача.

Стержневыми разделами дисциплины в настоящее время, являются: здоровье населения, факторы, его определяющие, методы изучения общественного здоровья, эпидемиология, факторы риска и профилактика важнейших социально-значимых заболеваний, оптимальная организация системы охраны, укрепления и восстановления здоровья, основы экономики, планирования, финансирования и клинического менеджмента, включающего рациональное использование ресурсов здравоохранения и обеспечение качества медицинской помощи.

Критические проблемы состояния здоровья населения России побуждают научить будущего врача не только уметь анализировать и оценивать, но и искать и предлагать рациональные пути повышения качества медицинской помощи, совершенствования мероприятий по охране, укреплению и восстановлению здоровья как населения в целом, так и его отдельных групп. Все это ставит соответствующие задачи по совершенствованию программы и методики преподавания "Общественного здоровья и здравоохранения" будущим врачам и менеджерам сестринского дела.

Как показал анализ примерных и рабочих программ подготовки выпускников медицинских вузов по клиническим дисциплинам, преподавание в большей степени ориентировано на изучение самой болезни: ее этиологии, патогенеза, дифференциальную диагностику, лечение и профилактику, прогнозирование развития заболевания и связанной с ним нетрудоспособности.

здоровье население заболеваемость медицинский

Часть I

Глава 1. Демографические показатели

1.1 Возрастная структура населения

Возрастная структура населения - распределение населения по возрастным группам.

Для оценки общего состояния возрастной структуры населения применяют укрупненное распределение населения на три группы (0-14 лет, 15-49 лет, 50 лет и старше), выраженное в процентах.

Проанализировав информацию о возрастной структуре населения и предав ей графический вид, мы можем сделать вывод о том, что структура является стационарной, так как доли детей и лиц в возрасте 50 лет и старше равны (см. рис. 1.1).

Рисунок 1.1

1.2 Динамика показателей воспроизводства населения

Рождаемость - процесс деторождения в конкретной совокупности людей за определенный период времени.

Смертность - процесс естественного сокращения численности людей за счет случаев смерти в конкретной совокупности населения за определенный период времени.

Естественный прирост - Разница между показателем рождаемости и смертности населения (за год) характеризует процесс воспроизводства населения.

Фертильность (синоним - плодовитость, от лат. fertilis - плодородный) - следует рассматривать как биологическую способность женщины, мужчины, брачной пары к зачатию и рождению живых детей.

Младенческая смертность - это смертность детей в течение первого года жизни (0 - 12 мес.).

Данные о динамике демографических показателей города Н. (см. рис. 1.2) позволяют нам оценить их уровень.

Рисунок 1.2

Так мы можем говорить о том, что в последние годы увеличились рождаемость и естественный прирост в городе Н., опираясь на данные рис. 1.2 можно предположить, что это связано с повышением уровня фертильности и понижением уровня младенческой смертности. Однако, несмотря на положительную динамику показателей воспроизводства населения в последние годы, уровень многих из них остается ниже среднего (рождаемость, фертильность), а смертность (в т. ч. младенческая) остаются на среднем уровне, что обуславливает отрицательный показатель естественного прироста населения в последние годы.

Глава 2. Показатели заболеваемости населения

2.1 Причины смерти

Основными причинами смерти среди взрослого населения являются болезни системы крови, несчастные случаи, травмы, отравления, злокачественные новообразования (см. рис. 2.1).

Рисунок 2.1

Основной причиной смерти детей на первом году жизни являются состояния, возникающие в перинатальном периоде (см. рис. 2.2).

Рисунок 2.2

2.2 Обращаемость населения в лечебно-профилактические медицинские учреждения

Общая заболеваемость - это частота, распространенность всех зарегистрированных случаев заболеваний, по поводу которых население впервые обратилось в данном году в амбулаторно-поликлинические учреждения.

Первичная заболеваемость - частота впервые в жизни диагностированных (вновь выявленных в жизни) заболеваний в течение года, рассчитанная на 1000 населения.

Распространенность - частота всех заболеваний как впервые выявленных в данном году (первичная заболеваемость), так и хронических заболеваний, выявленных ранее, но по поводу которых больные обратились в текущем году, либо выявлены по медосмотрам.

Данные о первичной заболеваемости и распространенности среди разных возрастных групп города Н. и области представлены на рис.2.3.

Рисунок 2.3

Посмотрев на ситуацию в динамике в городе Н. за последние годы можно сделать вывод о том, что за изучаемый нами год показатели первичной заболеваемости и распространенности значительно выросли (см. рис. 2.4).

Рисунок 2.4

Структура общей заболеваемости по обращаемости в поликлинике всего населения в изучаемом году (рис. 2.5; рис. 2.6) позволяет нам сделать вывод о том, что в текущем году наиболее часто население впервые обращалось в поликлиники с жалобами на болезни органов дыхания (40,8%); травмы отравления и пр. (11,9%); болезни кожи и подкожной клетчатки (6,1%).

Если же говорить о распространенности, то наиболее часто специалисты поликлиники сталкиваются с заболеваниями органов дыхания (22%); системы кровообращения (14,2%); органов пищеварения (7,7 %).

Рисунок 2.5

Рисунок 2.6

Данная картина заболеваемости сложилась на территории города Н. вследствие непростой экологической ситуации, недостатке в обеспечении населения жильем, антисанитарными условиями проживания, притока эмигрантов, практически полного отсутствия возможности для физического развития, а так же бурным развитием промышленности.

2.3 Показатели инвалидности

В изучаемом году впервые была установлена инвалидность у 1050 человек, проживающих на территории города Н. Из общего количества всех зарегистрированных случаев инвалидами первой группы стали 126 человек, второй группы - 630, третей группы - 294.

Рост показателя первичной инвалидности (см. рис.2.7) объяснятся теми же причинами, что и рост общей заболеваемости, смертности населения.

Люди, проживающие на территории города, находящиеся в группе риска по состоянию здоровья, не могут противостоять неблагоприятным социально-бытовым условиям существования, экологии и т.д.

Рисунок 2.7

Чаще всего на территории города к инвалидности приводят (см. рис. 2.8) заболевания системы кровообращения, заболевание другой этиологии (не представленной конкретно на рис. 2.8 - прочие заболевания), злокачественные новообразования.

Рисунок 2.8

Глава 3. Статистические методы исследования

3.1 Метод стандартизации

Условие применения метода стандартизации.

Метод применяется при сравнении интенсивных показателей в совокупностях, отличающихся по составу (например, по возрасту, полу, профессиям и т.д.).

Сущность метода стандартизации.

Он позволяет устранить (элиминировать) возможное влияние различий в составе совокупностей по какому-либо признаку на величину сравниваемых интенсивных показателей. С этой целью составы совокупностей по данному признаку уравниваются, что в дальнейшем позволяет рассчитать стандартизованные показатели.

Стандартизованные показатели - это условные, гипотетические величины, они не отражают истинных размеров явлений. Стандартизованные показатели свидетельствуют о том, каковы были бы значения сравниваемых интенсивных показателей, если бы были исключены различия в составах совокупностей.

Назначение метода стандартизации.

Метод стандартизации применяется для выявления влияния фактора неоднородности составов совокупностей по какому-либо признаку на различия сравниваемых интенсивных показателей.

Этапы расчета стандартизованных показателейэтап.

Расчет общих и частных интенсивных показателей:

общих - по совокупностям в целом;

частных - по признаку различия (полу, возрасту, стажу работы и т.д.).

Сначала определяем общие показатели больных пародонтозом в городах Н. и М., используя данные таблицы 3.1.

Город Н.: 12 000 х 100/100 000 = 12 на 100 жителей города;

Город М.: 10 860 х 100/100 000 = 10,86 на 100 жителей города.

Затем находим показатели больных пародонтозом в зависимости от возраста больных в каждом городе (см. таблицу 3.2).

Таблица 3.1

Таблица 3.2

II этап.

Определение стандарта, т.е. выбор одинакового численного состава среды по данному признаку (по возрасту, полу и т.д.) для сравниваемых совокупностей. Как правило, за стандарт принимается сумма или полусумма численностей составов соответствующих групп. В то же время стандартом может стать состав любой из сравниваемых совокупностей, а также состав по аналогичному признаку какой-либо другой совокупности. Например, при сравнении летальности в конкретной больнице по двум скоропомощным отделениям за стандарт может быть выбран состав больных любой другой больницы скорой помощи. Таким образом, так или иначе уравниваются условия среды, что дает возможность провести расчеты новых чисел явления, называемых "ожидаемыми величинами".

За стандарт принимаем сумму всех жителей по каждой возрастной группе в обоих городах (см. таблицу 3.3).

Таблица 3.3

этап.

Вычисление ожидаемых абсолютных величин в группах стандарта на основе групповых интенсивных показателей, рассчитанных на I этапе. Итоговые числа по сравниваемым совокупностям являются суммой ожидаемых величин в группах (см. таблицу 3.4).

Таблица 3.4

IV этап.

Вычисление стандартизованных показателей для сравниваемых совокупностей. Определяют общие стандартизованные показатели больных пародонтозом в городах Н. и М.

Город М.22 400 х 100/200 000 = 11,2 на 100 жителей города;

Город Н.10 760 х 100/200 000 = 5,38 на 100 жителей города.

этап.

Сопоставление соотношений стандартизованных и интенсивных показателей (см. таблицу 3.5), формулировка вывода.

Таблица 3.5

Заболеваемость пародонтозом в городе Н. выше чем в городе М. Такая картина заболеваемости между двумя городами сложилась вследствие того, что в городе Н. значительно больше людей пожилого возраста, среди которых наиболее часто и встречается данное заболевание. Если же сравнивать среди более молодых возрастных групп, то показатели города Н. будут гораздо лучше показателей города М.

3.2 Средние величины и критерии разнообразия вариационного ряда

Вариационный ряд - это числовые значения признака, представленные в ранговом порядке с соответствующими этим значениям частотами.

V - варианта, отдельное числовое выражение изучаемого признака;

p - частота ("вес") варианты, число ее повторений в вариационном ряду;

n - общее число наблюдений (т.е. сумма всех частот, n=p);

Vmax и Vmin - крайние варианты, ограничивающие вариационный ряд (лимиты ряда);

А - амплитуда ряда (т.е. разность между максимальной и минимальной вариантами, А= Vmax - Vmin).

Таблица 3.6

М = åVp /n = 173/50 = 3,46 (кг);

s = Ö åd 2 p /n = Ö 12,78/50 = ± 0,26 (кг);

C V = (s /М) х100 = (0,26 /3,46 х 100) = 7,5 %.

Дети, рождённые женщинами в возрасте 20-29 лет, имели среднюю массу тела 3,2 кг (s = ±0,3 кг, С v = 9,1 %, m = ±0,03 кг).

Сравним данные среди двух возрастных групп можно говорить о том, что у мам в возрастной группе старше 35 лет вес детей значительно больше, чем среди мам 20-29 лет. Так же с увеличением возраста мам уменьшается среднее отклонение и коэффициент вариации.

3.3 Метод рангов

С целью разработки мероприятий по снижению профессиональной заболеваемости рабочих судоремонтного завода врачами производственного отделения поликлиники было проведено изучение влияния стажа работы на снижение остроты слуха у клепальщиков (таблица 3.7).

Таблица 3.7

Для решения задачи может быть выбран только метод ранговой корреляции, т.к. первый ряд признака "стаж работы в годах" имеет открытые варианты (стаж работы до 5 года и 25 и более лет), что не позволяет использовать для установления связи между сопоставляемыми признаками более точный метод - метод квадратов. Последовательность расчетов изложена в тексте, результаты представлены в таблице 3.8:

Каждый из рядов парных признаков обозначить через "х" и через "у" (графы 1 - 2).

Величину каждого из признаков заменяем ранговым (порядковым) номером. Порядок раздачи рангов в ряду "х" следующий: минимальному значению признака (стаж до 5 лет) присвоен порядковый номер "1", последующим вариантам этого же ряда признака соответственно в порядке увеличения 2-ой, 3-ий, 4-ый и 5-ый порядковые номера - ранги (см. графу 3). Аналогичный порядок соблюдаем при раздаче рангов второму признаку "у" (графа 4). В тех случаях, когда встречаются несколько одинаковых по величине вариант, порядковый номер обозначить средним числом из суммы их порядковых номеров.

Таблица 3.8

Определить разность рангов d = (х - у ) - (графа 5).

Разность рангов возвести в квадрат (d 2) и получить сумму квадратов разности рангов Σ d 2 (графа 6).

Произвести расчет коэффициента ранговой корреляции по формуле:

ρ ху , где n - число сопоставляемых пар вариант в ряду х и у .

ρ ху

Определить достоверность коэффициента ранговой корреляции .

1 способ . Определить ошибку (mρ xy ) коэффициента ранговой корреляции и оценить достоверность его с помощью критерия t :

mρ xy

Полученный критерий t = 3,51 соответствует вероятности безошибочного прогноза (р ) больше 95 %

ρ xy = - 1,23; mρ xy = ± 0,35; t = 3,51; р > 95 %

3.4 Показатель относительного риска

Исходя из данных таблицы 3.9 мы можем сделать вывод о том, что вероятность заболеваний ЖКТ среди студентов медицинского колледжа весьма высока среди всех нозологических форм факторов риска.

Таблица 3.9

3.5 Показатель соотношения

Показатель соотношения: характеризует соотношение между двумя не связанными между собой совокупностями (обеспеченность населения койками, врачами, дошкольными учреждениями, соотношение родов и абортов, соотношение врачей и медицинских сестер и др.).

Для получения этого показателя нужны две совокупности. Абсолютная величина, характеризующая одну совокупность делится на абсолютную величину, характеризующую другую, с ней не связанную совокупность и умножается на множитель.

Таким образом на 10 000 населения города Н. приходится 40 врачей, 86 человек среднего медперсонала, 96 коек в изучаемом году (см. таблицу 3.10)

Таблица 3.10

Глава 4. Планирование мероприятий

4.1 План мероприятий для городской администрации, лечебно профилактических медицинских организаций, образовательных организаций по предупреждению и профилактики заболеваний ЖКТ

1) Беседы и индивидуальные консультирования родителей/студентов по профилактике обострений.

2) Контроль за динамикой состояния здоровья и динамикой заболевания в процессе диспансерного наблюдения.

) Контроль классных руководителей за организацией щадящего питания данной группы детей в школе.

) Проведение медикаментозного лечения под контролем врача обеспечение явки в медицинский кабинет для приема медикаментов.

) Индивидуальные беседы с родителями/студентами по обеспечению щадящего режима питания дома.

) Противорецидивное лечение на базе дневного стационара.

) Оздоровление в санаторных летне-оздоровительных лагерях.

) Организация режима дня с целью регулярного питания для данной группы населения.

) Организация кружков ЗОЖ.

4.2 План мероприятий по обучению студентов "Антитабачное гигиеническое воспитание молодёжи"

А) Методом воздействия на группу лиц:

Лекция, доклад;

Групповая беседа;

Групповая дискуссия;

Групповое практическое обучение;

Курсовое обучение (школа здоровья, видеолектории и т.д.)

Метод позволяет охватить небольшую целевую аудиторию студентов, чаще всего тех, у кого вызывает интерес данная проблема.

Б) Методы массовой коммуникации:

Телевидение (телепередачи);

Кинофильм;

Радио (радиопередачи, прямые линии);

Пресса (областная, республиканская, районная, ведомственная; пресс-конференции для журналистов);

Выставки и музеи.

В) Комбинированные методы пропаганды:

Праздник здоровья (конкурс детского рисунка, сочинений);

Марафон здоровья;

Неделя здоровья (здоровье женщин);

Ярмарка здоровья;

Последние два метода позволяют не только охватить большую аудиторию лиц, но и привлекать внимания тех, кто порой не заостряет внимание на данной проблеме. Так же методы хороши тем, что они разнообразны интересны, способны концентрировать внимание молодежи и формировать правильную позицию ЗОЖ посредством интерактивной работы.

Таким образом, работа по гигиеническому обучению и воспитанию населения, пропаганда ЗОЖ являются основными инструментами профилактики, важными факторами, непосредственно влияющими на эффективность лечебной и профилактической деятельности медицинских учреждений.

Часть 2

Проблема: Высокий уровень заболевания органов дыхания в городе Н.

Актуальность проблемы: Так как на территории города самый высокий процент заболевания органов дыхания, то данная проблема является наиболее значимой для города. По данным ВОЗ самый высокий процент онкопатологий встречается так же наиболее часто в органах дыхательной системы, что подчеркивает значимость и актуальность проблемы. Основным патогенетическим фактором болезней органов дыхания является курение, что обуславливает социальную значимость выбранной темы.

Цель исследования: разработать план мероприятий для администрации, лечебно-профилактический учреждений для снижения, профилактики, предупреждения заболеваний дыхательной системы на территории города.

Задачи исследования:

1) Обработать специализированную литературу по выбранной теме.

2) Изучить уровень различных заболеваний болезней дыхательной системы на территории города Н.

) Определить факторы, способствующие развитию болезней органов дыхания.

) Предложить план мероприятий для администрации, лечебно-профилактический учреждений для снижения, профилактики, предупреждения заболеваний дыхательной системы.

Программа исследования.

Единица наблюдения - случай заболевания органов дыхания жителя города Н.

Атрибутивные признаки:

Количественные признаки: возраст, длительность заболевания и др.

Результативные признаки: наличие заболевания дыхательной системы, стадия, осложнения и др.

Факторные признаки: пол, диагноз, наличие вредных привычек и др.

Программа сбора материала: анкета, заполненная жителем города Н. трудоспособного возраста.

Анкета:

Здравствуйте! В целях предупреждения развития, улучшения профилактики, качества лечения и своевременного диагностирования болезней органов дыхания администрация ЦРБ города Н. проводит анкетирование.

Мы будем Вам благодарны за заполненную ниже форму!

Спасибо!

Программа разработки материала.

Типологическая группировка: группировка жителей города Н. по полу, по диагнозу.

Вариационная группировка: группировка по длительности заболевания.

Простая таблица:

Распределение заболеваний органов дыхания среди жителей города Н. по полу в % к итогу
Заболевание	Количество случаев
Пневмония
Бронхиальная астма
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ)
Бронхоэктатическая болезнь
Онкопатологии

Распределение заболеваний органов дыхания среди жителей города Н. по возрасту в % к итогу
Заболевание
					50 и более
Пневмония
Бронхиальная астма
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ)
Бронхоэктатическая болезнь
Онкопатологии

Распределение заболеваний органов дыхания среди жителей города Н. по возрасту и полу в % к итогу
Заболевание
									50 и более
Пневмония
Бронхиальная астма
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ)
Бронхоэктатическая болезнь
Онкопатологии

План исследования:

1) Объект исследования - жители города Н. с заболеваниями органов дыхания.

2) Объем статистической совокупности: достаточное число наблюдений.

) Совокупность: выборочная, репрезентативная, по качеству и количеству

) Сроки проведения исследования.

) Методы сбора материала: анкетирование.

Заключение

В связи с обозначенным кафедры общественного здоровья и здравоохранения в медицинских вузах призваны выполнять в определенной мере координирующую роль (научную, методическую и педагогическую) по перечисленным проблемам.

Именно на кафедрах общественного здоровья и здравоохранения должны преподаваться методологические основы изучения, охраны, укрепления и восстановления здоровья населения, обеспечения доступности, качества и безопасности медицинской помощи.

В западных странах общество рассматривает врача не только как профессионала, оказывающего конкретную медицинскую помощь пациентам при заболевании, но и как общественно значимого субъекта, обеспечивающего сохранение и укрепление здоровья популяции, с которой он работает. Это касается не только врачей общей практики, но и узких специалистов, так как они работают с группами, "популяциями" пациентов, страдающими определенной патологией. Много внимания стало уделяться профилактическим мероприятиям, как одному из наиболее востребованных, эффективных и дешевых направлений оказания помощи. Соответственно, врачу в настоящее время стали необходимы не только хорошие знания и умения из области клинических дисциплин, но и знания и умения, традиционно относимые к области общественного здоровья. Таким образом, общественное здоровье превратилось в одно из приоритетных направлений обучения будущих врачей всех специальностей и сестринского персонала.

Так, еще в 2003-2004 гг. коллективами кафедр Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова в рамках сотрудничества с Институтом открытого общества (ИОО) проведена работа по подготовке примерных программам по общественному здоровью и здравоохранению, максимально приближенных по содержанию к зарубежным.

В то же время в российском медицинском образовании обучение будущего врача еще на додипломном уровне разделяется на лечебный и медико-профилактический потоки, чего нет в зарубежных странах.

Список литературы

1) Применение методов статистического анализа для изучения общественного здоровья и здравоохранения: Учебное пособие для практических занятий / Под ред.В.З. Кучеренко. - 4-е изд., стереотип. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - . с.

2) Медик В.А., Юрьев В.К. Курс лекций по общественному здоровью и здравоохранению. - Часть I. Общественное здоровье. - М.: Медицина. - 2003. - 364 с.

) Лисицын Ю.П. Общественное здоровье и здравоохранение. Учебник для вузов. - М.: ГЭОТАР - МЕД, 2002. - 520 с.

) Власов В.В. Эпидемиология. - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004. - 464 с.

) Социальная медицина и организация здравоохранения (Руководство в 2-х томах). Миняев В.А., Вишняков Н.И. и др. - СПб, 1998. - 528 с.

) Социальная гигиена и организация здравоохранения (Учебное пособие). Кучеренко В.З., Агарков Н.М. и др. - Москва, 2000. - 432 с.

) #"877658.files/image015.gif">

Смертность

Число умерших за данный временной период (год, квартал и т.д.) х 1000 средняя численность населения

Естественный прирост

Рождаемость - Смертность

Фертильность

Число живорожденных детей за год х 1000 Среднегодовое число женщин в детородном возрасте 15-49 лет

Младенческая смертность

Число детей, умерших в течение первого года жизни в данном году х 1000 2/3 родившихся живыми в данном году + 1/3 родившихся живыми в предыдущем году

Приложение 2

Таблица 2.1

Основные причины смерти населения в г.Н. (абс. числа и в % к итогу)
Причины смерти	Число умерших по городу Н.
	Абсолютные числа	в % к итогу
Болезни системы кровообращения
Злокачественные новообразования
Болезни органов пищеварения
Болезни органов дыхания
Другие причины

Таблица 2.2

Основные причины смерти детей на 1-ом году жизни в г. Н. (абс. числа и в % к итогу)
Причины смерти	Число умерших по городу Н.
		в % к итогу
Состояния, возникающие в перинатальном периоде.
Болезни органов дыхания
Врожденные аномалии
Несчастные случаи, травмы, отравления

АО «Медицинский Университет Астана»

Кафедра гигиены труда и коммунальной гигиены

Тема: Роль статистических учетно-отчетных документов при оценке состояния здоровья работающего населения

Выполнила: Жумаканова Ж

Проверила: Шайзадина Г Н

Введение

1. Методы изучения общественного здоровья

2. Заболеваемость

3. Методика изучения общей заболеваемости

4. Методика изучения заболеваемости с временной утратой

трудоспособности

5. Методика изучения заболеваемости по данным медицинских

осмотров

6. Методика изучения заболеваемости по данным о причинах

7. Инвалидность

Заключение

Список литературы

Введение

Статистика – самостоятельная общественная наука, изучающая количественную сторону массовых общественных явлений в неразрывной связи с их качественной стороной. Статистика, изучающая вопросы, связанные с медициной и здравоохранением, носит название санитарной, или медицинской, статистики.

Для обеспечения единых методических подходов в лечебно-профилактических учреждениях установлены нижеприведенные понятия и учетно-статистические единицы. Состояние здоровья – итоговый медико-статистический показатель, дающий медицинскую оценку здоровья населения по совокупности специально учитываемых признаков (наличие или отсутствие болезней, обращаемости за медицинской помощью, нуждаемости в диспансерном наблюдении и др.). Признаки, характеризующие состояние здоровья, учитываются по результатам медицинских осмотров, диспансеризации и обращений за медицинской помощью.

В зависимости от состояния здоровья лица по данным профилактических осмотров распределяются на три группы.

I группа – здоровые лица, не предъявляющие никаких жалоб, не имеющие в анамнезе хронических заболеваний или нарушений функций отдельных органов и систем, у которых при обследовании не найдено отклонений от установленных границ нормы.

II группа – практически здоровые лица, имеющие в анамнезе острое и хроническое заболевание, не сказывающееся на функциях жизненно важных органов и не влияющее на трудоспособность.

III группа – больные хроническими заболеваниями, требующие систематического врачебного наблюдения:

1) с компенсированным течением заболевания, редкими и непродолжительными потерями трудоспособности;

2) с субкомпенсированным течением заболевания, частыми обострениями и продолжительными потерями трудоспособности;

3) с декомпенсированпым течением, устойчивыми патологическими изменениями, ведущими к стойкой утрате трудоспособности.

При изучении статистических данных о состоянии здоровья населения, первостепенное значение имеет правильная шифровка материала, так как ошибки шифровки могут искажать истинную картину заболеваемости и смертности. Для этого необходимо хорошее знание номенклатуры и классификации болезней, которые широко используются в практической деятельности врачей различных специальностей.

1. Методы изучения общественного здоровья

В основе медицины лежат два фундаментальных понятия – «здоровье» и «болезнь». С этими основными категориями связаны все теоретические и практические проблемы здравоохранения, так как любая медицинская деятельность направлена прежде всего на сохранение и укрепление здоровья людей, предупреждение и лечение болезней.

При оценке состояния здоровья каждый уровень требует своих подходов. Индивидуальное здоровье оценивается по персональному самочувствию, наличию или отсутствию заболеваний, трудоспособности, физическому состоянию и развитию и т. д. При оценке группового здоровья прибегают уже к специальным критериям.

Существуют три группы показателей, по которым судят о состоянии здоровья населения, – это:

1) демографические показатели;

2) показатели заболеваемости и инвалидности;

3) показатели физического развития.

Большая часть показателей здоровья квалифицирует наличие и распространенность заболеваний, несчастных случаев, случаев смерти, стойкой потери трудоспособности, дефектов и отставания в психическом и физическом развитии, так как для медицины характерно сосредоточение внимания на патологических состояниях, т. е. определение здоровья через характер и интенсивность заболеваний.

Человек получает сочетанное воздействие взаимосвязанных и обусловливающих друг друга факторов, поэтому комплексное медико-социальное исследование состояния здоровья населения проводится с учетом влияния большего числа факторов, их взаимосвязи и ранговой оценки каждого из них.

Различают первичные факторы риска, которые зависят от социально-экономических, политических, природных условий, и вторичные факторы риска, которые способствуют возникновению патологических состояний и развитию болезней. Поэтому наряду с общепринятыми для характеристики здоровья показателями большое значение приобретают показатели, позволяющие оценить функциональное состояние организма по различным физиологическим и биохимическим сдвигам, которые еще не вызывают заболевания, но снижают адаптационные возможности организма и объединяются в понятие преморбидных состояний.

Наиболее адекватным критерием общественного здоровья служит категория образа жизни, а показателем – медико-социальный потенциал трудоспособности. Исследование общественного здоровья, особенно здоровья здоровых, имеет стратегическое значение в профилактике заболеваний и улучшении здоровья населения. В настоящее время отмечается отрицательная тенденция к увеличению количества больных и лиц с факторами риска на фоне относительно небольшого удельного веса здоровых. Это делает особенно актуальным изучение состояния здоровья населения и решение проблем первичной профилактики болезней и различных патологических состояний.

1. Заболеваемость

Заболеваемость наряду с санитарно-демографическими показателями и показателями физического развития является одним из важнейших критериев, характеризующих здоровье населения.

Данные о частоте возникновения и структуре заболеваемости, а также распространения болезней имеют большое значение в различных сферах управления здравоохранением, в частности требуются для: 1) подготовки и правильной расстановки кадров; 2) планирования сети; 3) рациональной организации различных видов медико-социальной помощи; 4) проведения профилактических и оздоровительных мероприятий; 5) контроля за качеством медицинской помощи. С помощью показателей заболеваемости населения оценивают деятельность врачей, медицинских учреждений, органов управления здравоохранением.

Под заболеваемостью подразумеваются данные о распространенности, структуре и динамике различных болезней, зарегистрированных среди населения в целом или в его отдельных группах (территориальных, возрастных, половых, профессиональных и др.).

Проблема исследования феномена здоровья важна не только для медицины, но и человечества в целом. До сих пор приводилось лишь одно его определение, которое предложили эксперты ВОЗ (см. гл. 1). Оно есть, но и эта формулировка является не совсем точной в системе «человек и его здоровье - среда». Не случайно при рассмотрении этой проблемы констатируется, что дать определение понятия «здоровье населения (человека)» весьма сложно. Это действительно так, но есть и обнадеживающие успехи.

Анализируя существующие на данное время дефиниции здоровья, можно заключить, что в определенном смысле их можно сгруппировать по семантическим признакам.

В части определений раскрывается прежде всего философское содержание понятия «здоровье», которое сформулировал К. Маркс: «Болезнь - стесненная в своей свободе жизнь», подразумевая, что под здоровьем в этом случае следует понимать отсутствие болезни. Вторая разновидность дефиниций в какой-то мере детализирует приведенное выше определение. Сюда относится упомянутая выше формулировка ВОЗ, которая констатирует не только отсутствие болезни, но и наличие «...полного физического, душевного и социального благополучия...».

Оба аспекта феномена здоровья в общефилософском, методологическом плане, по-видимому, справедливы и имеют право на существование, однако возникает вопрос - как их использовать практически? Ведь понятийный аппарат и в том и другом случае не поддается доступной для врача количественной оценке. А это уже противоречит самому существу гигиенической науки, которая, как уже подчеркивалось, носит статус доказательной, т.е. количественной дисциплины. Поэтому с особой пристальностью следует

рассмотреть еще один методологический подход при определении феномена здоровья.

Суть третьей группы определений здоровья состоит в том, что его сторонники рассматривают данное понятие либо как процесс («здоровье - процесс...», либо как состояние («здоровье - состояние...»).

Не вдаваясь в подробности и противоречивость трактовки разными авторами самих понятий «процесс» и «состояние», отметим, что и тот и другой феномены (процесс, состояние) поддаются как качественному (в самом общем виде: прогресс или регресс), так и количественному (больше или меньше) анализу. И с этой точки зрения данный подход следует считать более приемлемым. Таким образом, появляется возможность применить определенные качественно-количественные критерии по отношению к системе «человек (люди) - среда» в конкретных условиях.

Но применительно к человеку, его здоровью нужна четкая определенность: жизнь - это «процесс», а здоровье - «состояние». Только исходя из такого понимания столь сложного биосоциального существа, каковым является человек, можно далее продвигаться по пути исследования здоровья человека (популяции) как критерия социально-гигиенического благополучия. При этом надо иметь в виду и другие понятия (определения), необходимые для продвижения в этом направлении.

Общебиологическое здоровье (норма) - интервал, в пределах которого количественные колебания всех физиологических систем организма не выходят за пределы оптимального (нормального) уровня саморегуляции.

Популяционное здоровье - условное статистическое понятие, характеризующее состояние демографических показателей, физическое развитие, частоту преморбидных, морбидных показателей и инвалидность определенной группы населения.

Индивидуальное здоровье - состояние организма, при котором он способен полноценно выполнять свои социальные и биологические функции.

Население - совокупность людей, проживающих на определенной территории и способных к самовосстановлению своей численности.

Наличное население - число всех лиц, которые в критический момент переписи находились в данном населенном пункте, включая временно проживающих и исключая временно отсутствующих.

Постоянное население - лица, постоянно проживающие в данном населенном пункте, включая временно отсутствующих и исключая временно проживающих.

Юридическое население - лица, внесенные в списки жителей данной территории независимо от их постоянного места жительства и пребывания в момент переписи.

Расчетное наличное население - лица, имеющиеся в наличии на данной территории в момент переписи.

Популяция- часть населения в пределах конкретной территории, выделенная по наиболее характерным для ее жизнедеятельности социально-экономическим, экологическим и иным факторам, демографическим и этническим характеристикам, образу жизни, ценностным ориентациям, традициям и т.д., объединяющим ее как единое целое с присущими ей общегрупповыми процессами формирования уровня здоровья.

Когорта - часть населения, объединенная единым сроком наступления определенного события (рождение, приезд в данный регион или проживание в определенной его зоне (месте), начало трудовой деятельности, вступление в брак, военная служба и т.д.).

Медицинские (заболеваемость и частота отдельных преморбидных состояний, смертность общая и детская, физическое развитие и инвалидность);

Социального благополучия (демографическая ситуация, санитарно-гигиенические показатели факторов окружающей среды, образ жизни, уровень медицинской помощи, социально-гигиенические показатели);

Психического благополучия (заболеваемость психическими заболеваниями, частота неврологических состояний и психопатий, психологический микроклимат).

Анализируя критерии оценки популяционного здоровья, еще раз убедимся, что определение феномена здоровья ВОЗ невозможно применить к отдельному человеку. Кроме того, оно неприменимо к детям, юношам, что является существенным его недостатком.

Большинство перечисленных показателей относятся к медицинским, отражая не собственно уровень здоровья, а распространенность заболеваний (заболеваемость, инвалидность, смертность), т.е. показатели морбидности («нездоровья»). Предполагается, чем они выше, тем ниже уровень здоровья соответствующей группы населения, т.е. и в данном случае путь к оценке здоровья идет через «нездоровье», что не относится к новым подходам.

Следует отметить, что ВОЗ предприняла попытку более тонко и детально очертить критерии социального благополучия, к числу которых относятся:

1. Процент валового национального продукта, используемый на нужды здравоохранения.

2. Доступность первичной медико-санитарной помощи.

3. Охват населения безопасным водоснабжением.

4. Процент лиц, иммунизированных против особо распространенных среди населения развивающих стран инфекционных заболеваний (дифтерия, коклюш, столбняк, корь, полиомиелит, туберкулез).

5. Процент обслуживания женщин квалифицированным персоналом в период беременности и в родах.

6. Процент детей, родившихся с недостаточной массой тела (менее

7. Средняя продолжительность предстоящей жизни.

8. Уровень грамотности населения.

Нетрудно заметить, что этот, как и другие подходы, также тяготеет больше к «теоретической» оценке здоровья, далекой от количественной. Поэтому все же на практике чаще всего используются уже упомянутые медицинские показатели, отражающие заболеваемость, смертность и т.д.

Источниками информации в этом случае служат:

1. Официальные отчеты ЛПУ, органов здравоохранения, социального обеспечения, загсов, органов государственной статистики.

2. Специально организованный учет заболеваемости и смертности в ЛПУ - проспективные исследования.

3. Ретроспективная информация за исследуемый период.

4. Данные медицинских осмотров.

5. Данные клинических, лабораторных и других исследований.

6. Результаты медико-социальных исследований.

7. Результаты математического моделирования и прогнозирования. В целом интегральная оценка состояния здоровья популяции

проводится в следующем алгоритме (рис. 3.4).

Из рис. 3.4 видно, что прежде чем достигнуть искомого результата - «Показатели состояния здоровья популяции», необходимо произвести множество промежуточных оценочных действий (качественный и количественный анализы, распределение на группы здоровья, определение индексов здоровья и т.д.).

Рис. 3.4. Интегральная оценка здоровья популяции (Гончарук Е.И. и др., 1999)

Но еще более сложная задача предстоит на этапе увязки (сопряжения) показателей состояния здоровья населения и факторов окружающей среды (рис. 3.5).

При этом важно учитывать одно важное обстоятельство: для моделирования взаимосвязей в системе «окружающая среда - здоровье» и определения ее количественных характеристик (без этого невозможно прогнозирование ситуации) применяется математико-статистический анализ, при котором в качестве «оперативных единиц» используются обобщенные индексы здоровья. Они дают представление об уровне здоровья населения, интегрируя ряд показателей. В связи с этим к ним применяются довольно жесткие требования, которые ВОЗ сформулировала еще в 1971 г.:

Доступность данных для расчета индекса;

Полнота охвата населения;

Достоверность (данные не должны изменяться во времени и пространстве);

Вычисляемость;

Приемлемость метода расчета и оценки;

Воспроизводимость;

Специфичность;

Чувствительность (к соответствующим изменениям);

Валидность (мера истинного выражения факторов);

Репрезентативность;

Иерархичность;

Целевая состоятельность (адекватное отражение цели улучшения здоровья).

Представленный на рис. 3.5 алгоритм решения проблемы изучения взаимоотношений в системе «человек (популяция) - среда» показывает, насколько сложна и многогранна эта задача. Она под силу только специализированным научным (НИИ) или практическим органам и учреждениям, аккредитованным в этой области.

Конечным результатом подобных исследований является определение уровня (ориентировочного уровня) здоровья населения. В качестве примера приводится оценка названных уровней по определенным критериям (табл. 3.4).

Таблица 3.4. Ориентировочная оценка уровня здоровья населения

Уровень здоровья	Заболеваемость по обращаемости на 1000 человек населения	Заболеваемость с временной утратой трудоспособности на 1000 работающих
первичная	общая
город	село	город	село	случаи	дни
Очень низкий
Низкий
Средний
Высокий
Очень высокий

Примечание: 1 - инвалидизация на 1000 человек населения; 2 - детская (младенческая) смертность, %; 3 - общая смертность, %.

Одним из заключительных этапов эпидемиологического исследования здоровья населения является количественная оценка связи между выраженностью факторов окружающей среды и уровнем здоровья.

Рис. 3.5. Выявление и оценка взаимосвязи факторов окружающей среды и здоровья населения

Для этого обычно проводят математическое моделирование, т.е. по специальным методикам строят математические модели, отражающие зависимость уровня здоровья населения от исследуемых факторов. В процессе такого анализа устанавливается степень влияния каждого из изучаемых факторов на уровень здоровья населения.

Одним из способов, позволяющих делать вывод о степени влияния каждого фактора, является использование критерия корреляционно-регрессионного анализа - коэффициента детерминации.

Достоинством этого критерия является то, что он характеризует относительную роль каждого конкретного фактора среды во влиянии на уровень здоровья. Это позволяет ранжировать факторы по степени их вредности и разрабатывать программы профилактики с учетом приоритета их действия.

Эпидемиологическое изучение состояния здоровья населения заканчивается разработкой профилактических рекомендаций и внедрением их в практику с последующей оценкой эффективности внедрения.

Из рассмотренных выше материалов видно, что для исследований в системе «среда - здоровье населения» требуются многочисленные оценочные действия, которые способны проводить только крупные научные или практические организации или их комплекс. Для не столь масштабных исследований могут быть применены и более упрощенные подходы, например когортные исследования.

В этом случае алгоритм может быть следующим - необходимо определиться в направлениях исследования состояния здоровья (рис. 3.6).

Рис. 3.6. Основные направления исследования состояния здоровья

Определившись с направлениями исследований, проводят целенаправленное изучение показателей состояния здоровья, представленных на рис. 3.7. Интерес состоит в том, что здесь возможно использовать как индивидуальный, так и коллективный и даже популяционный подходы.

Что касается сопоставления полученных показателей, индексов и т.д. с факторами окружающей среды, оно проводится в соответствии с теми установками, которые рассмотрены выше.

Дата добавления: 2014-12-12 | Просмотры: 1635 | Нарушение авторских прав

| | | | | | | | | | | | | | | | | | |

8. Методы изучения общественного здоровья

По определению ВОЗ, «здоровье является состоянием полноценного физического, духовного и социального благополучия, а не только отсутствием болезней и физических дефектов».

Выделяют еще так называемое третье (или промежуточное) состояние, которое близко то к здоровью, то к заболеванию, но не является ни тем ни другим. К нему относят: неврастению, потерю аппетита, раздражительность, головную боль, усталость и т. п.

Здоровье человека исследуется и измеряется на различных уровнях. Если речь идет об отдельных людях, говорят об индивидуальном здоровье, если об их сообществах – о групповом здоровье, если о здоровье населения, проживающего на определенной территории, – о здоровье популяции.

Здоровье населения изучается и на социологическом уровне, т. е. на уровне общественного здоровья. Общественное здоровье отражает здоровье индивидуумов, из которых и состоит общество. Это не только медицинское понятие, а в значительной степени общественная, социально-политическая и экономическая категория, поскольку внешняя социальная и природная среда опосредуется через конкретные условия жизни – труд и быт.

Существуют три группы показателей, по которым судят о состоянии здоровья населения, – это:

1) демографические показатели;

2) показатели заболеваемости и инвалидности;

3) показатели физического развития.

С понятием здоровья тесно связаны представления о факторах риска – состояниях, способствующих возникновению и развитию болезней.

К факторам, определяющих здоровье, относятся:

1) факторы природной среды – климат данной территории, рельеф, флора и фауна местности, солнечная радиация, среднегодовая температура;

2) биологические и психологические факторы, которые характеризуют индивидуальность человека: наследственность, адаптационные свойства организма, темперамент, конституция, поведение;

3) социально-экономические факторы – социально-экономическое и политическое развитие общества, условия жизни, труд, быт;

4) медицинские факторы – состояние здравоохранения, развитие медико-санитарных служб, дефекты и недостатки в организации медицинской помощи.

Различают первичные факторы риска, которые зависят от социально-экономических, политических, природных условий, и вторичные факторы риска, которые способствуют возникновению патологических состояний и развитию болезней.

Наиболее адекватным критерием общественного здоровья служит категория образа жизни, а показателем – медико-социальный потенциал трудоспособности. Исследование общественного здоровья, особенно здоровья здоровых, имеет стратегическое значение в профилактике заболеваний и улучшении здоровья населения.

Из книги Медицинская статистика автора Ольга Ивановна Жидкова

Из книги Медицинская статистика автора Ольга Ивановна Жидкова

автора Светлана Сергеевна Фирсова

Из книги Нормальная физиология: конспект лекций автора Светлана Сергеевна Фирсова

Из книги Общая гигиена: конспект лекций автора Юрий Юрьевич Елисеев

Из книги Здоровье населения: проблемы и пути решения (сборник статей) автора Н. М. Римашевская

Из книги Нормальная физиология автора Николай Александрович Агаджанян

Из книги Сними очки за 10 занятий автора Игорь Николаевич Афонин

Из книги Геморрой. Излечение без операции автора Виктор Ковалев

Из книги Секреты долголетия автора Ма Фолинь

Из книги Препараты «Тяньши» и Цигун автора Вера Лебедева

Из книги Целительная ходьба и походки Силы автора Юри (Артур) Леонардович Каптен (Омкаров)

Из книги Фитнес после 40 автора Ванесса Томпсон

Из книги Вернем утраченное здоровье. Натуропатия. Рецепты, методики и советы народной медицины автора Ирина Ивановна Чудаева

автора Лин Ван

Из книги Тайцзицюань. Искусство гармонии и метод продления жизни автора Лин Ван

---

Банки

Как освоиться на новой работе О конкуренции на мировом рынке

Банки

Механизмы формирования и развития человеческого капитала

Курсы валют

Как заполнить декларацию о доходах физических лиц